甲状腺毒症的诊断和评估 对已知或疑似甲状腺毒症的患者,应当从下述 3 个方面进行全面的诊断和评估。 一、疾病严重程度评估 2016 版指南 [1] 再次强调全面的病史采集和体格检查的重要性。临床医师应牢记并认真履行这一点。除测定基础的脉搏、血压、呼吸和体质量等外,还应评估甲状腺的大小、质地、对称度、有无结节以及是否存在外周水肿、眼征或胫前黏液性水肿。由于甲状腺激素升高可以影响几乎所有的组织和器官,因此初始评估时不应忽略心脏、肺、神经肌肉功能等方面的临床表现。尽管甲状腺毒症症状的严重程度与血清甲状腺激素升高的程度常不一致,但是做好上述临床表现的评估,尤其是针对潜在心血管或神经肌肉并发症的评估,有助于制定恰当的治疗方案。 二、甲状腺功能的血液指标评估 对于可疑甲状腺功能亢进症 (简称甲亢) 患者,2016 版指南 [1] 仍然建议以血清促甲状腺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 为诊断的初筛指标。如高度怀疑甲亢,则同时检测血清 TSH 和游离甲状腺素 (free thyroxine, FT4) 以提高诊断的准确性。2016 版指南 [1] 指出:由于估算游离三碘甲状腺原氨酸 (free triiodothyronine, FT3) 的方法比 FT4 更缺乏一致性和稳定性,因此在诊断和评估甲状腺毒症和三碘甲状腺原氨酸 (triiodothyronine, T3) 型甲状腺毒症时,检测总 T3 (total T3, TT3) 优于 FT3。这一点与我国更常检测 FT3 的现状有所差异。在排除了分泌 TSH 的垂体腺瘤和甲状腺激素抵抗的情况下,一般来说,血清 TSH 低于正常而 FT4 和 (或) T3 升高时,考虑临床甲状腺毒症;仅有血清 TSH 低于正常而甲状腺激素水平正常,考虑亚临床甲状腺毒症。但是,在分析甲状腺功能指标时,需要了解一些因素引起的「甲状腺功能正常的指标异常」,例如:甲状腺素 (thyroxine, T4) 结合蛋白异常导致的血清总甲状腺激素水平升高、药物或疾病导致的假性 FT4 升高、异嗜性抗体引起的假性 TSH 增高、外源性大剂量生物素摄入后发生的 T4 升高而 TSH 降低等。因此,甲状腺毒症的诊断不能片面依赖实验室指标,对于「不合常理的」 或与临床表现不相符的甲状腺功能检测结果,要注意除外干扰检测的因素。 三、明确甲状腺毒症的病因 2016 版指南 [1] 的第 1 条正式推荐指出:应该明确甲状腺毒症的病因,因为不同病因的后续处理不尽相同;如果凭临床表现和最初的生化检查未能明确诊断,可以根据医务人员水平和医疗条件,采用促甲状腺激素受体抗体 (thyrotrophin receptor antibody, TRAb) 检查、摄碘率检查或甲状腺超声血流测定;如果临床表现提示患者可能为毒性甲状腺腺瘤 (toxic adenoma, TA) 或毒性结节性甲状腺肿 (toxic multinodular goiter, TMNG) 所致甲状腺毒症,应加做 123I 或 99Tcm 核素显像。而在 2011 版指南 [2] 中,对于病因鉴别的推荐检查主要是摄碘率。新版指南中 TRAb 之所以被列入推荐并置于摄碘率之前,是因为目前 TRAb 检测诊断格雷夫斯病 (Graves disease, GD) 的灵敏度和特异性已大幅提高,与摄碘率相比花费低、省时、免于辐射暴露,并且不受高碘饮食或碘造影剂的干扰 [4];超声血流测定被列入推荐则是由于其在技术条件允许的情况下,可鉴别真正的甲状腺功能增强和破坏性甲状腺炎 [5],当患者有放射性碘 (radioactive iodine, RAI) 应用禁忌证时 (如妊娠期和哺乳期),此检查更实用、安全。除这 3 项检查外,指南 [1] 也提到当患者有 RAI 禁忌证时,可采用 TT3 /总 T4 (total T4, TT4) 比值评估甲状腺毒症的病因:GD 或者 TMNG 导致甲亢时,TT3 /TT4 的比值 (ng/μg) 大于 20;在无痛性或者产后甲状腺炎导致破坏性甲状腺毒症时,TT3 /TT4 值小于 20 [6]。 甲状腺毒症的病因鉴别在妊娠期和产后阶段尤其重要。妊娠早期的甲状腺毒症需要鉴别:正常妊娠引起的甲状腺激素生理学改变、绒毛膜促性腺激素相关的妊娠一过性甲亢和妊娠期 GD;产后 1 年内的甲状腺毒症需要鉴别产后甲状腺炎的甲状腺毒症期和产后 GD。在这 2 个特殊时期内,非甲亢的甲状腺毒症很常见,而只有真正的 GD 甲亢才考虑对其用抗甲状腺药物 (antithyroid drugs,ATD) 治疗,否则可能带来药源性甲状腺功能减退症 (简称甲减)、药物相关性胎儿发育缺陷等不良后果。 甲状腺毒症的对症治疗 甲状腺毒症的对症治疗药物主要是β受体阻滞剂。对非选择性阻滞剂普萘洛尔的应用经验最多,起始剂量可达 10 ~ 40 mg、每日 3 ~ 4 次口服,高剂量下该药物可阻止 T4 向 T3 转化,因此也是甲状腺危象抢救的重要用药之一。但目前所有β受体阻滞剂的适应证都是心血管疾病。 2016 版指南 [1] 强烈推荐在有症状的甲状腺毒症患者 (特别是老年患者),以及静息心率超过 90 次/min 或者伴发心血管疾病的甲状腺毒症患者中,应使用β受体阻滞剂对症治疗。合并支气管哮喘的患者忌用普萘洛尔;妊娠和哺乳期间则首选普萘洛尔而避免阿替洛尔。 ATD 在 GD 中的应用 当甲亢源于 TA 或 TMNG 时,ATD 很难缓解病情。ATD 主要用于治疗 GD。 一、ATD 在 GD 治疗中的地位 2016 版指南 [1] 与 2011 版指南 [2] 同样指出:GD 的 3 种治疗方法——ATD、RAI 治疗或甲状腺切除术均可作为初始治疗的选择 [7]。一旦诊断确立,医师应当和患者就治疗选择进行讨论,内容包括治疗方法的易行性、可能获益、疾病恢复的速度、方法存在的缺点及可能的不良反应、治疗的花费等。医师的临床判断和患者的个人偏好均可能影响治疗策略的选择。从临床评估角度,更合适 ATD 治疗的情况如下:甲亢缓解可能性较大 (尤其是病情较轻的女性患者、甲状腺体积较小和 TRAb 阴性或低滴度);妊娠妇女;老年患者因合并症致手术风险增加或预期寿命有限;居住在养老院或其他卫生机构的预期寿命有限且不能遵循放射安全规则的患者;既往经历颈部手术或外照射治疗者;无法行甲状腺大部分切除术者;中到重度活动性 GO 的患者;需要更快控制病情者。从患者偏好角度,当其更看重药物可能有效缓解 GD 且能够避免终身 T4 替代治疗,以及避免手术和辐射暴露风险的特点时,可能更适合 ATD 治疗。 二、GD 的 ATD 起始治疗 ATD 治疗 GD 的起始药物选择方面,2016 版指南 [1] 仍推荐首选甲巯咪唑 (methimazole, MMI) 而非丙硫氧嘧啶 (propylthiouracil, PTU);但以下情况例外:妊娠早期 (前 3 个月),甲状腺危象,患者对 MMI 反应差但拒绝 RAI 治疗或外科手术。该指南 [1] 建议个体化选择 MMI 的起始剂量,以使甲状腺功能合理、迅速地达到正常的同时最大限度地减少药物不良反应;并新提出了实用性的指导,即可根据治疗前的 FT4 水平粗略确定 MMI 的起始剂量:FT4 为正常上限的 1 ~ 1.5 倍,MMI 5 ~ 10 mg/d;FT4 为正常上限的 1.5 ~ 2 倍,MMI 10 ~ 20 mg/d;FT4 为正常上限的 2 ~ 3 倍,MMI 30 ~ 40 mg/d。鉴于 MMI 的药效持续时间可能不足 24 h,对于严重甲亢患者,如想更快控制病情,分次服药 (15 或 20 mg, 2 次/d) 可能比 1 次顿服更有效;日剂量小于 15 mg 者仍可选择 1 次顿服。 由于 ATD 的主要不良反应包括粒细胞缺乏和肝脏毒性,2016 版指南 [1] 明确推荐: 1) ATD 起始治疗前,向患者告知药物不良反应,并告知出现不良反应时应及时就医;告知最好有书面证明。 2) 在 ATD 治疗开始前,建议患者检测血常规 (需包括白细胞分类计数) 以及肝功能 (需包括胆红素和氨基转移酶),结果基本正常可启用 ATD。在推荐下的解释中也提到:当血常规中性粒细胞绝对计数 < 109/L 或肝脏氨基转移酶水平比正常值上限高出 5 倍以上时,不宜行 ATD 起始治疗;氨基转移酶水平超过正常上限 3 倍以上,1 周内重复检测不见好转,不宜行 PTU 起始治疗。 三、ATD 治疗 GD 过程中的监测和药物调整 在 ATD 起始治疗后 2 ~ 6 周及药物减量期每 4 ~ 6 周、药物维持量期每 2 ~ 3 个月,应当进行甲状腺功能的临床和生化指标评估。2016 版指南 [1] 指出要根据患者的实际情况,如症状、甲状腺大小和 T3 水平等进行药物剂量个体化调整。T3 水平检测在药物调整过程中很重要,因为一些患者经过 MMI 治疗后 T4 水平恢复正常甚至偏低,但 T3 水平持续升高、TSH 低于正常,这种情况下仍属于甲亢治疗不足,而非药源性甲减 [7]。 药物不良反应是 ATD 治疗期间另一项需监测的内容。新增的推荐指出:服用 ATD 期间,无足够证据支持或反对常规监测白细胞计数和肝功能,但如出现发热性疾病和咽炎,应检查白细胞分类计数;如出现皮肤瘙痒、黄疸、粪便颜色变浅、深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或明显乏力等症状的患者,需要评估肝功能以及肝细胞的完整性。2016 版指南 [1] 也为临床操作提供了具体建议:如果氨基转移酶水平超过正常上限 3 倍以上,1 周内重复检测不见好转,应停用 PTU;超过正常上限 5 倍以上,应停用 MMI;之后每周监测肝功能,直至恢复正常,无明显恢复者应建议患者转诊到消化科或肝脏病科进行专科治疗。值得一提的是,在有关 ATD 的肝毒性部分,2016 版指南 [1] 引用了 2 项近期在中国人群中完成的研究结果 [8,9]。这 2 项研究报道 MMI 也可以引起肝细胞损伤,而且发生率并不低于 PTU;PTU 也可以引起胆汁淤积性肝损害,发生率也与 MMI 所致类似;肝衰竭更常见于 PTU (0.048%),MMI 并非不引起肝衰竭 (0.026%)。上述研究结果提示 ATD 的肝脏不良反应可能存在种族差异,也提示在 ATD 肝毒性的监测方面中国人群可能需要和欧美人群有策略区别;建议我国学者在大样本人群中继续关注这个问题。除血液系统和肝脏的不良反应外,ATD 还可能出现某些罕见的不良反应,如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎和胰岛素自身免疫综合征。前者较常见于亚洲人种,接受 PTU 治疗的甲亢患者中,抗中性粒细胞抗体阳性比例高达 40%,但仅有少数会发展为血管炎;后者可见于极少数接受 MMI 治疗的患者,但 2016 版指南 [1] 并未就如何监测这 2 种不良反应做出推荐和建议。 四、ATD 的停药、长疗程治疗和停药后监测 2016 版指南 [1] 推荐 ATD 治疗的常规疗程为 12 ~ 18 个月,满足该疗程且 TSH 和 TRAb 均正常则可考虑停药;推荐在停用 ATD 前检测 TRAb 来帮助确定是否可以停药,TRAb 水平正常表明 GD 缓解的可能性更大。GD 缓解的定义为:ATD 停药 1 年后血清 TSH、FT4 和 TT3 仍处于正常水平。 与前版指南不同,2016 版指南 [1] 提出部分患者可考虑 ATD 的长疗程治疗: 1) 经过足疗程 MMI 治疗后甲亢复发,如患者仍有意愿优先选择 ATD,可继续治疗 12 ~ 18 个月; 2) 对 TRAb 持续升高者,特别是低剂量 MMI 即可控制病情的年轻患者,可继续低剂量 ATD 治疗 12 ~ 18 个月。因为有研究 [10] 显示长期低剂量 ATD 治疗安全、有效,与改行 RAI 治疗者相比,持续性甲状腺眼病、持续性甲减以及体质量增加的发生率更低。我国有研究团队获得用持续小剂量 ATD 治疗复发 GD 甲亢的成功经验 [11]。 由于 ATD 并非根治性治疗手段,2016 版指南 [1] 以非推荐条款的形式,建议停药后对复发进行监测:停药后 6 个月内每 1 ~ 3 个月复查,6 个月后延长监测间隔时间。如果出现甲亢症状,患者要及时咨询临床医师。如果 GD 缓解,即停药后甲状腺功能持续正常超过 1 年 (处于缓解期),应至少每年监测 1 次甲状腺功能,因为停药后 GD 复发的可能性持续存在,另有些患者会因自身免疫甲状腺疾病的表达谱改变而发展为甲减 [12]。 五、妊娠期和哺乳期中 ATD 的应用 2016 版指南 [1] 中妊娠期和哺乳期 ATD 的应用相关内容较 2011 版指南 [2] 有较多的更新。 1) 妊娠期间新诊断的 GD。ATD 治疗仅应用于 GD 引起的临床甲亢;妊娠早期需要行 ATD 治疗时应使用 PTU;妊娠中晚期确诊者 ATD 起始治疗应选择 MMI。因为 MMI 在妊娠早期致畸性高于 PTU,而 PTU 有罕见但可能致命的肝毒性。 2) 妊娠前已确诊并使用 ATD 治疗的 GD。新增推荐指出,对于患有 GD 甲亢的育龄期女性,临床医师应就妊娠的可能性和时机与之讨论。对于需要靠高剂量 ATD 来维持甲状腺功能正常的甲亢女性,建议在妊娠前考虑行根治性治疗 (RAI 或甲状腺手术) 以使甲状腺功能恢复正常。如果计划妊娠者的 GD 甲亢在 MMI 治疗下控制良好,则推荐 4 种选择: ① 妊娠前可以考虑根治性治疗; ② 受孕前可转为 PTU 治疗; ③ 一旦被确诊妊娠即转为 PTU 治疗; ④ 经过适当筛选的部分患者一旦被确诊妊娠即停止 ATD 治疗。 如停止 ATD 治疗,前 3 个月应每周监测甲状腺功能,之后每月监测。由于缺乏足够的循证证据说明以上 4 种选择孰优孰劣,因此应与患者讨论每种选择潜在的风险和益处,且应考虑到患者的生存质量和个体偏好。对于应用 ATD 治疗的育龄 GD 甲亢女性,要尽可能早地发现早孕 (停经或月经异常减少后第 1 天即进行妊娠试验)、尽可能早地咨询医师 (发现妊娠反应阳性后的 24 h 内)。因为妊娠 6 ~ 10 周是药物致畸的主要时期 [13],妊娠 5 周前停用 ATD 理论上可避免由 ATD 引起的胎儿发育缺陷,以 PTU 替换 MMI 也可降低先天畸形的风险。怀孕前的几个月内以 5 ~ 10 mg/d 的 MMI 即可维持甲状腺功能正常,且 TRAb 不高的女性是妊娠早期停止 ATD 治疗的可能人选。妊娠早期将 MMI 转换为 PTU 的推荐剂量比例为 1∶20。与 2011 版指南 [2] 不同,2016 版指南 [1] 不再推荐于妊娠中期将 PTU 再次转换回 MMI,而是推荐既可改为 MMI 治疗,也可继续 PTU 治疗,因为转换药物可能带来甲状腺功能波动,且有研究 [14,15] 显示妊娠期间 PTU 引起肝功能衰竭的风险很低。 应当牢记的几点: ① GD 妇女在妊娠期应尽可能使用最低剂量的 ATD 治疗,以保持其甲状腺激素正常高值或稍高于妊娠特异性参考范围上限为目标,TSH 低于正常的亚临床甲亢状态是可以接受的; ② 妊娠期间不应使用 ATD 和左旋 T4 联合的「阻断-替代」方案; ③ 甲状腺功能评估应至少每月 1 次,并根据需要调整 ATD 治疗剂量; ④ 孕 18 ~ 22 周时 TRAb 转阴提示可能不再需要继续 ATD 治疗。 3) 哺乳期需要 ATD 治疗的 GD 患者。2016 版指南 [1] 指出:与既往认为 PTU 进入乳汁少于 MMI 的观点不同,有研究表明 MMI 和 PTU 都会在乳汁中出现,但浓度很低;服用 ATD 的母亲进行母乳喂养,婴儿的甲状腺功能未受影响且智力发育正常。由于母亲使用 PTU 可能导致母亲或儿童肝坏死,因此 MMI 是哺乳 GD 患者 ATD 治疗的首选。而在《2017 ATA 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[16] 中,对哺乳期 ATD 用药剂量作出了更具体的指导:MMI 最大用量 20 mg/d,PTU 最大用量 450 mg/d;考虑到 2 个药物均小量出现于乳汁,故应使用尽可能低的剂量。 其他内科药物在 GD 治疗中的作用 1. 碘。目前普遍认为对 GD 患者应当限制碘的摄入。但是,基于碘可以通过减少激素分泌和抑制自身有机化 (Wolff-Chaikoff 效应) 来迅速降低甲状腺激素浓度的原理,日本学者的几项小样本研究 [17-19] (研究对象包括妊娠女性) 报道超生理剂量的碘剂 (多数为 50 mg/d) 也可以发挥治疗甲亢的作用;与 MMI (30 mg/d) 治疗相比,联合应用碘化钾 (38 mg/d) 与 MMI (15 mg/d) 能更好地控制甲亢,且不良反应更少 [20]。据此,2016 版指南 [1] 新增推荐条款提出对应用 ATD 有不良反应、应用 RAI 治疗 (或反复 RAI 治疗) 或手术治疗有禁忌或抵触的 GD 患者,碘化钾可能有益;碘化钾对轻度甲亢或既往接受过 RAI 治疗的患者可能更适合。但由于这些证据仅来自日本,未在其他国家人群中重复,故该推荐的强度很低,而且没有被推及至妊娠患者。 2. 锂。很多报道认为在 RAI 治疗 GD 前使用锂剂能够防止停用 ATD 以后的甲状腺激素水平增高,然而因为证据不充分并没有被普遍推广。锂制剂有致畸风险,故禁用于妊娠期甲亢。另外,已知锂制剂是可能导致无痛性甲状腺炎和 GD 的药物之一。基于上述因素,没有足够理由表明锂制剂适用于 GD 的治疗。 结语 综上,2016 版 ATA 指南 [1] 秉承以患者为中心、合理诊治甲状腺毒症的理念,给出了基于循证的推荐、建议和解释,是临床实践的良好指导,也为修订我国现行指南提供了参考依据。
在浙大儿院湖滨院区综合ICU,7岁的雯雯躺在病床上,面容苍白,身边机器发出滴滴的运作声。本来过了这个暑假,雯雯就要去读小学了。 “雯雯的病情危重,7月31日送入我们医院时,已陷入昏迷,经过抢救,目前全身多器官出现衰竭,不容乐观。”浙大儿院儿童重症监护室副主任叶盛说。 与此同时,记者了解到,雯雯的妈妈也在抢救中,弟弟脱离了生命危险。为何一盘黑木耳会放倒一家人?事实上,泡发和烹饪黑木耳过程中,有一个致命的错误,可能你的家人都在犯。 黑木耳下肚,一家全中招 7岁女孩昏迷、肝功能衰竭 江南人普遍爱吃黑木耳,很多人习惯泡发一大盆黑木耳,随抓随取。7月27日中午,雯雯的妈妈拿起了泡发好的黑木耳,略微焯水捞起,加入调料,凉拌给两个孩子吃。雯雯爱吃黑木耳,一下就吃了不少,弟弟不爱吃,只动了几筷子。 一盘黑木耳下肚后,姐弟两个照常玩乐。到了7月28日傍晚,雯雯开始出现呕吐和肚子疼,精神变得萎靡,随后,妈妈和弟弟也相继出现相同症状。三人被送往当地医院一查,肝功能指标超过正常几百倍,医生初步判断,食物中毒。 其中,雯雯的症状特别严重,入院后迅速出现昏迷和肝功能衰竭。如何对症下药,当地医院建议转到省级医院就诊。 7月31日傍晚,雯雯被呼啸的救护车送入浙大儿院湖滨院区综合ICU,接诊的医生叶盛,一翻开病例,并与雯雯家属一聊,这才知道,原来她们吃的那盘黑木耳足足泡发了两天两夜。“雯雯妈妈就把黑木耳放在家门外的露天泡发,两天两夜后,焯水凉拌后食用。”叶盛说。 黑木耳中毒无特效药 这种毒素死亡率高达50%以上 隔夜黑木耳,食物中毒,此时,叶盛心里心中已经有了判断。 “在临床上,像黑木耳、变质的玉米面中,有种‘椰毒假单胞菌’,这种细菌会产生致命毒素‘米酵菌酸’,它的中毒潜伏期最长为3天,多数是半天至一天。患者初期仅有恶心、呕吐、腹泻、头晕、全身无力等轻度症状,随后可出现黄疸、肝肿大、皮下出血、呕血、意识不清等症状。”叶盛说。 而随后,省疾控中心对于雯雯血液的检测,确定了叶盛的推断,确诊雯雯血液中有米酵菌酸。“目前,对于这种毒素的治疗,没有特效药。为了竭力挽救雯雯的生命,把体内毒素尽量排出,我们对雯雯的血浆进行了四次置换,每次1500毫升,对于这样一个7岁女孩来说,这样大幅的血浆置换,相当于全身血液换了四次。”叶盛说。 但即使是这样迅速和及时的抢救,雯雯的病情依旧让人揪心,“在流行病学调查中,米酵菌酸的细菌性食物中毒极为凶险,死亡率高达到50%以上。”叶盛说。 黑木耳中毒的惨痛教训不少 这个错误千万别犯 事实上,这些年,黑木耳中毒的病例屡见报端。 2017年7月,福州总医院急诊重症监护室里,28岁辽宁姑娘毕雪因为一碗泡了两天的黑木耳,陷入昏迷,出现肝衰竭、肾衰竭、心肌重度衰竭,全身黄疸。 2016年7月,温州董先生和毕女士夫妻俩吃了木耳炒鸡蛋中毒。董先生吃得少,症状轻,很快自行恢复。但毕女士中毒较深,先是厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻,2天后逐渐发展成肝衰竭、肾衰竭、心肌重度衰竭、全身黄疸、脓毒性休克等,被送入ICU抢救。 而这些黑木耳中毒病例,都有一个共同的特性——黑木耳一般都泡发了2天以上,容易引起腐败变质。 “椰毒假单胞菌生长温度约为25到37度,最适生长温度为37度,最适产毒温度为26度。这个细菌所引起的食物中毒是它产生的外毒素(主要是米酵菌酸)所致。米酵菌酸一旦产生,无法用热水消毒,也无法清洗干净。雯雯的妈妈将泡发的木耳在露天高温环境放了两天两夜,再进行烹饪,毒性非常大。”叶盛分析。 夏季注意食品卫生 木耳随发随吃 那应该如何安全健康吃黑木耳呢?叶盛给出了几点建议。 首先,他建议,不仅仅是黑木耳的泡发和烹饪需要引起重视,杭州人常吃的白木耳(银耳)也要引起重视。泡发木耳类食材,随发随吃,特别是夏季,最好将木耳的泡发在冰箱进行。 其次,如果泡发时间较长,忘了换水,出现上述情况时,别舍不得,要果断扔掉。 另外,目前市面上有鲜木耳售卖,叶盛建议消费者要仔细挑选,如有发粘、流水、异味,千万不能吃,如觉不适,应尽快就医,并将就餐史告诉医生。 针对夏季食品安全,叶盛特别提醒,还要做到砧板生熟分开、食材煮熟煮透、储存时间掌控,注意手部消毒卫生等。
中暑是什么? 中暑,是人体在高温和热辐射的长时间作用下,机体体温调节出现障碍,水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害症状的总称,是热平衡机能紊乱而发生的一种急症。 尤其在酷暑季节,高温、高湿和无风的环境条件下,长时间在户外运动、工作,更是中暑的高发人群。 【中暑的判断】 根据我国《职业性中暑诊断标准》,可以把中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑三个级别。 01 先兆中暑 高温环境下,工作、运动一定时间后,出现头晕、头疼、多汗、口渴、全身乏力、心悸、注意力不集中、动作不协调等。体温正常或略有升高。能及时将患者转移到阴凉通风处,安静休息,补充水、 盐,短时间内即可恢复。 02 轻症中暑 除上述表现加重外,体温超过38°C,面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等,或面色苍白,四肢湿冷,血压下降,脉搏增快等虚脱表现。如能进行及时有效的处理,多可于数小时内恢复。 03 重症中暑 重症中暑分以下三型: (一)热痉挛 多见于在高温环境下强体力劳动后。由于出汗过多,口渴,大量饮水而盐分补充不足,导致血中氯化钠浓度明显下降,而且,四肢阵发性强直性痉挛,常见双下肢腓肠肌,腹部绞痛,体温多正常。可为热射病的早期表现。 (二)热衰竭 多见于老年人、儿童、慢性病患者,先出现头疼,头晕,恶心,继而口渴,胸闷,面色苍白,冷汗淋漓,脉搏细弱或缓慢,血压偏低,可有晕厥,并有手足抽搐,体温可轻度升高,重者出现周围循环衰竭,不及时治疗可发展为热射病。 (三)热射病 是一种致命性急症,体温超过41°C、出现意识障碍。又可分为以下二型: 1、劳力性热射病 多在高温高湿和无风天气进行重体力劳动,或剧烈体育运动时发病。 患者多为平素健康的年轻人,在高温环境下从事重体力劳动,或剧烈运动,数小时后发病,约50%患者大量出汗,心率可达160-180次/分钟,脉压增大,可发生横纹肌溶解,急性肾功能衰竭,肝功能衰竭,等等,病死率较高。 2、非劳力性热射病 高温环境下,多见于居住拥挤和通风不良环境中,老年或儿童、体弱人群,高危人群,包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒、偏瘫或截瘫、服用利尿药等患者。 表现为皮肤干热、发红,约84%-100%无汗,直肠温度多超过41°C。起病初期,表现为行为异常和癫痫样抽搐,出现谵妄,昏迷,严重者低血压休克,心律失常,心力衰竭,肺水肿与脑水肿等。 【中暑的救治】 01 先兆中暑与轻症中暑 及时撤离高温环境,阴凉处安静休息,并补充清凉、含盐饮料,回复,温增高者可物理降温。 02 热痉挛与热衰竭 迅速转移到清凉通风处,静卧休息,饮用清凉含盐饮料,可静脉补充生理盐水,葡萄糖液和氯化钾,经治疗后30分钟到数小时内可恢复。 03 热射病 1.体外降温。脱去患者衣服,冰袋物理降温,吹送凉风并用凉水擦身,凉湿床单包裹全身。 2.体内降温。用冰盐水进行胃或直肠灌洗,也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析,或将自体血液体外冷却后回输体内降温。 3.对症治疗。昏迷患者容易发生肺部感染和压疮,须加强护理;提供必需的热量和营养物质以促使患者恢复;保持呼吸道畅通,给予吸氧;积极纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡;应用升压药纠正休克;甘露醇脱水防治脑水肿。 热射病是可以预防的疾病,应从根本上改善劳动和居住条件,出现早期症状,及时撤离高温现场。避免高温下、通风不良处强体力劳动,避免穿不透气的衣服劳动,进食含盐饮料以不断补充水和电解质的丢失。
正常人嘌呤摄入量可多达600~1000毫克/日,而痛风患者在关节炎发作时每日不宜超过100~150毫克。高尿酸血症尤其是痛风患者应该采取低嘌呤饮食。那么,医生常说的低嘌呤饮食又是什么意思呢? 让我们来一起看看: 低嘌呤饮食是指要减少嘌呤的合成。嘌呤是核蛋白的组成物质,是尿酸的来源。 根据食物中嘌呤的含量,我们可将食物分为低嘌呤食物(每100克食物含嘌呤小于25毫克)、中等嘌呤食物(每100克食物含嘌呤25~150毫克)和高嘌呤食物(每100克食物含嘌呤150~1000毫克)三类。 1、常见的低嘌呤食物 (1)主食类:米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。 (2)奶类:牛奶、乳酪、冰琪琳等。 (3)荤食:蛋类以及猪血、鸡鸭血等。 (4)蔬菜类:大部分蔬菜均属低嘌呤食物。 (5)水果类:水果基本上都属于低嘌呤食物,可放心食用。 (6)饮料:苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 (7)其它:酱类、蜂蜜。油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。 2、常见的中等嘌呤食物 (1)豆类及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽。 (2)肉类:家禽家畜肉。 (3)水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 (4)蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 (5)油脂类及其它:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。 3、常见的高嘌呤食物 (1)豆类及蔬菜类:黄豆、扁豆、紫菜、香菇。 (2)肉类:家禽家畜的肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏,肉脯,浓肉汁,肉馅等。 (3)水产类:鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参。 (4)其它:酵母粉、各种酒类,尤其是啤酒。 低嘌呤食物可放心食用,中等嘌呤食物宜限量食用,而搞嘌呤食物应禁用。一般,碱性食物所含嘌呤比较低,如芥菜、花菜、海带、白菜、萝卜、番茄、黄瓜、茄子、洋葱、土豆、竹笋、桃、杏、梨、香蕉、苹果等,应多吃。而高嘌呤食物会促成高量的尿酸。因此,应尽量避免。 低嘌呤饮食原则: 1、应供给足量的碳水化合物和脂肪,蛋白质及盐量要控制。可选用大米、玉米、面粉及其制品(如馒头、面条、面包等)。如对心肾无不利影响,应多饮水,每日饮水量应保持2000-3000毫升,增加尿量(最好每天保持1500毫升左右),以促进尿酸排泄及结石形成的。 蛋白质每日摄入量0.8~1.0g/kg体重为宜,每日蛋白质供应量可达60g左右。以牛奶和鸡蛋为主,可适量食用河鱼,也可适量食用瘦肉、禽肉,但最好是切成块煮沸,让嘌呤溶于水,然后去汤再吃。每日盐不超过6g为宜,一般控制在2~5克左右。 2、烹调方法多用烩、煮、熬、蒸、汆等,少用煎、炸方法。食物应尽量易消化。 3、多选用富含维生素B1及维生素C的食物。可用食物:米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。蔬菜除龙须菜、芹菜、菜花、菠菜外,其他均可食用。 4禁用肝、肾、脑、蛤蜊、蟹、鱼、肉汤、鸡汤、豌豆、扁豆、蘑菇等,各种强烈的调味品及加强神经兴奋的食物如酒、茶、咖啡、辣味品等。豆类制品限食为宜。 痛风患者还须禁酒,尤其是啤酒最容易导致痛风发作,应绝对禁止。
很多人都知道 缺碘造成的大脖子病、儿童呆小症…… 但现在 这些「碘缺乏病」已经基本上消失了 在这过程中 我国从1993年开始推行的 加碘盐政策功不可没 大家又开始“怀疑人生”: 我们吃的碘,是不是有点多了? 5月15日是防治碘缺乏病日 我们来唠一唠那「碘」事 世界卫生组织推荐,成人每天摄入150微克碘,而每天吃进6克盐大约可摄取120微克的碘。另外,碘在高温下容易挥发,高温烹饪(如炒菜)时一部分碘会挥发掉,所以正常食用加碘盐不必担心碘超标。 平时注意饮食均衡,将高低碘食物搭配着吃就妥妥的。 那我咋知道啥东西含碘多呢?别急,看看5类常见食物的含碘量排行榜。 有人这么说: “加碘前,中国只有少数甲状腺疾病患者,而加碘后,中国的甲状腺疾病患者人数已经高达3亿多,而甲状腺癌也在暴增!” 真相是:没有证据显示碘摄入量增加与甲状腺癌有关。 目前并无直接证据表明,碘摄入量增加与甲状腺癌的发生有关,我国碘盐预防前后甲状腺癌的发病率无明显变化。甲状腺癌的致病因素尚不确定,放射线、基因遗传、不良情绪、激素水平等都可能是甲状腺癌发病的诱因。 至于甲状腺疾病增多,国家卫计委疾控局碘缺乏病专家谷云有认为,更多是因为体检更普遍,B超的分辨率提高,细小结节也可以被发现。 碘摄入超标,一定程度上可致甲状腺疾病,如高碘性甲状腺肿、高碘性甲亢,但其并非唯一原因。绝大多数人食用碘盐安全,这是毋庸置疑的。 有些人觉得,沿海地区的人们食用海产品较多,就不需要吃加碘盐了。 其实,海带、紫菜、海鱼等富碘食物在沿海地区居民中的食用频率和食用量都很低,通过吃这些海产品补充的碘并不多。 而如果沿海地区食用不加碘食盐,将有 97% 以上的居民碘摄入量不足,碘缺乏的风险很大。 因此,沿海地区的居民也需要食用加碘盐。 我国多数地区都属于程度不同的缺碘地区,高碘地区主要分布在北京、天津、河北、山西、内蒙古、江苏、安徽、山东和河南 9 个省(区、市)中的 735 个乡镇。这些高碘地区已停止供应碘盐。 平常人的话还是继续食用加碘盐比较靠谱。 爆笑漫画让你秒懂 为啥碘多碘少都是“病”? 人人都想成为智力与颜值担当 理想很丰满,但如果缺碘严重了你就可能…… 今天咱就唠一唠 碘为啥这么牛X? 碘是甲状腺激素合成的必备原料 而甲状腺激素才是智力与颜值的“核武器”! 甲状腺激素主要是这两种: 它们能促进人体生长、代谢 以及脑部发育 碘在进入人体之前 会在大自然中瞎溜达 从空气到水,处处都有它们的身影 当一些碘通过食物、水、空气等 溜达到了人体甲状腺附近… 就会被对它有特殊“癖好”的甲状腺捕获 被强掳来的碘不愿配合甲状腺 就会先被过氧化酶“教训”一顿 氧化成活化碘后再被合成甲状腺激素 因为人体每天都会产一定量的甲状腺激素 而这些激素没办法一次性消耗掉 索性就统统打包存起来,用多少取多少 存的量一般会很多 可满足人体2~3个月的需要 当然了 这些存起来的甲状腺激素是被打包过的 要想使用得先解压 解压后被释放到血液中的T4、T3 一部分能立马遇上真爱(与蛋白质结合) 剩下的则会成为单身狗(游离状态) 正常情况下甲状腺就这样 每天合成并释放一定配额的甲状腺激素 一旦碘不够,就会出现问题 本来每天合成才能有囤货 可现在碘不够,根本没办法合成足量的甲状腺激素 这时甲状腺就会本着“人多力量大”的原则 产生更多的甲状腺细胞,不断壮大甲状腺组织 直接的表现就是肿大 也就是我们所说的“大脖子” 因为甲状腺激素合成及分泌减少 或其生理效应不足 就会造成机体代谢降低、导致甲减 但碘太多也是问题 碘过多意味着更多甲状腺激素可被合成 血液中的甲状腺激素过多 会造成机体代谢亢进和交感神经兴奋 导致甲亢 若甲状腺激素产量长期超标 免疫系统就可能将甲状腺细胞当成破坏分子 对它进行攻击 这可能引起甲状腺炎症 即桥本氏甲状腺炎 开始攻击时 一部分存储在甲状腺里面的甲状腺激素 会被释放出来 随着被攻击的甲状腺细胞越来越多 反而没啥来产激素了, 最终导致产量下降引起甲减 严重的甚至会导致癌变 那么,甲状腺疾病患者该怎么吃碘? 第一、甲亢患者 忌碘饮食 由于生成并释放的甲状腺激素过多 所以要从源头上减少碘的摄入 第二、甲减患者 视情况高碘或低碘饮食 缺碘型甲减要多补碘 可多摄入些高碘食物 自身免疫型甲减 无法直接从症状判断是否缺碘 可根据“尿碘”值判断是否要多加或减少碘摄入量
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌过多的甲状腺激素所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。随着医疗实践经验的不断积累,越来越多的循证医学证据表明不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法,治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中的关键环节。 以下就目前全球普遍采用的三种经典治疗方法做一简单介绍: 一、手术治疗 手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效,它能使90%-95%的病人获得痊愈,手术死亡率低于1%。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症,同时甲状腺功能减退发生率极高(近100%),选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据,目前全球不足5%的甲亢患者选择手术治疗。另外,为了有效降低甲亢危象的发生,患者在术前必须进行充分的准备。 目前,该方法主要适用于下列甲亢患者: (1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状; (2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时; (3)不能坚持长期服药且不适合碘-131素治疗; (4)药物治疗过程中出现多次复发,且短期内急于妊娠的妇女。 鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等),而妊娠又可能加重甲亢。因此,妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。 二、抗甲状腺药物治疗 常用的抗甲状腺药物(ATD)有甲巯咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法,二者疗效相当,总疗程一般需1-1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整ATD用量,水平偏高时ATD加量,偏低时则减量;而阻断-替代法指使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制,在此基础上联合使用甲状腺素类药物(左甲状腺素钠或甲状腺片)使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。由于阻断-替代法客观上会增加ATD用量,提高了皮疹、肝损等副作用发生风险和程度,目前已经不再推荐采用。对于MMI和PTU 的具体选择,应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。 研究表明,MMI的初始疗效可能大于或等于PTU,且依从性高于PTU;PTU相关严重不良反应(如药物性肝病、ANCA相关性血管炎)发生率要高于MMI;但MMI致粒细胞缺乏的发生率要高于PTU;对于甲亢复发以及治疗费用的比较二者没有差异。 对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择,从ATD的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析,PTU 可能优于MMI。ATD治疗的优点在于能较快地降低T3、T4,缺点是服药时间长,缓解率仅约30-70%,白细胞下降和药物性肝损等副作用明显。 目前,该方法主要适用于下列患者: (1)病情轻,甲状腺轻度(I度)肿大; (2)年龄在20岁以下; (3)妊娠或哺乳期甲亢; (4)碘-131治疗前、后的辅助治疗; (5)甲亢的术前准备; (6)甲亢危象的救治。 三、碘-131消融 碘-131消融治疗甲亢始于1942年,迄今已有60多年的历史,现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国自1958年开始用碘-131治疗甲亢,至今已积累数十万病例。但由于临床推广不足等原因,公众对这种治疗方法知晓率低,甚至还存在不少误解。 需要强调的是: ①此法安全简便,费用低廉,效益高,总有效率达95%,一次治愈率85%以上,复发率低于10%。 ②该方法不会增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。 ③该方法不会影响病人的生育能力或增加遗传缺陷的发生率。 ④碘-131在体内主要蓄积在甲状腺内,不会对其他脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等造成急性辐射损伤,可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。 ⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重,在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用碘-131治疗已经屡有报告。 英国对10岁以上甲亢儿童,特别是具有甲状腺肿大和(或)对ATD治疗依从性差者,也用碘-131治疗。近期,中华医学会核医学分会正在拟定Graves甲亢患者碘-131治疗的专家共识,对具体治疗方法、疗效评价和病人管理等进行临床指导。 根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》,除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法,即大多数甲亢患者均为该治疗方法的绝对适应症和相对适应症。 相比之下,该治疗方法特别适合治疗以下9类甲亢患者(符合一条即可): (1)年龄在20岁以上,甲状腺Ⅱ度及以上肿大; (2)抗甲状腺药物治疗失败、过敏或出现白细胞减少等禁忌; (3)甲亢术后复发; (4)甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病; (5)甲亢伴白细胞和(或)血小板或全血细胞减少; (6)年老甲亢; (7)甲亢伴糖尿病; (8)毒性多结节性甲状腺肿; (9)功能自主性甲状腺结节合并甲亢。 总之,任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足,一种方法也不可能适用于所有的甲亢患者。那种无视患者的实际情况,盲目地认为某种方法好坏的判断是十分主观的,甚至是有害的。我们在临床工作中应该根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法,使患者甲状腺功能尽早恢复正常,并最大限度降低医疗风险和并发症的发生。
引言 甲状腺是重要的内分泌器官,其分泌的甲状腺素为调节机体代谢的重要因素,甲状腺功能异常在生育年龄人群中并不少见,尤其是女性发病率约为男性的 4~5 倍。 甲状腺分泌的甲状腺素与女性的性激素分泌及效应关系密切,而后者直接影响到女性的生殖功能。 临床上出现甲状腺功能亢进、减退或自身免疫性甲状腺炎,均可干扰女性的生殖生理、引起月经紊乱,减少受孕的机会,且对妊娠的结局造成不利影响 。 甲状腺分泌的甲状腺素对卵巢功能产生的影响 1、直接参与和影响卵巢雌激素的代谢,是人体甾体激素合成、分解和转化过程中不可缺少的重要因素; 2、通过垂体促性腺激素即卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)的分泌调节卵巢的功能,少量的甲状腺激素促进 LH 的分泌,适量的甲状腺激素维持垂体与性腺功能的平衡,大量的甲状腺激素则抑制促进性腺激素的分泌; 3、甲状腺激素可对卵巢产生直接的抑制作用,降低卵巢对垂体促性腺激素的反应性; 4、甲状腺激素使性激素结合球蛋白(SHBG)水平增加,调节循环血中的性激素活性。 甲状腺功能亢进与女性生殖 甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)通过以下几个方面影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节: 甲亢患者可有月经改变,如功能性子宫出血,SHBG 水平升高导致雌二醇和睾酮清除率的降低和雌二醇水平的升高等,目前广泛认为重度甲亢可导致不育。对于重度甲亢患者由于消耗过度,也会出现排卵障碍,受孕,流产率会明显增加 。 甲状腺功能减退与女性生殖 一、临床甲状腺功能减退 甲状腺功能减退(以下简称甲减)主要从以下几个方面影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节: 因此,甲状腺功能减退患者伴有黄体功能不足、不排卵、子宫内膜持续增殖状态等生殖功能的异常;有排卵的患者的受孕率下降,流产率较高。 临床上对排卵功能障碍的患者建议可常规筛查其甲状腺功能 。 二、亚临床甲状腺功能减退(SCH) 生育年龄妇女 SCH 发病率约为 0.5%~5% , 而不育女性的 SCH 患病率可能更高,且大多数 SCH 患者伴有排卵功能障碍。 SCH 对不育的影响还缺乏前瞻性的研究,由于其不育及对妊娠结局的不利影响,建议在进行女性不育的治疗时,早期监测与治疗任何程度的 SCH 很有必要。 三、自身免疫性甲状腺炎(AIT) 育龄期妇女的 AIT 患病率为 5%~20%,其特点是出现甲状腺球蛋白抗体(TGAb)与甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等甲状腺抗体。不孕妇女,尤其在子宫内膜异位症或排卵障碍不孕患者,AIT 发生率显著高于生育能力正常妇女。